BRATISLAVA. Union zdravotná poisťovňa začala pri rokovaniach o finančných zdrojoch s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti hodnotiť aj efektívnosť zdravotnej starostlivosti. Ako uviedli zástupcovia poisťovne v utorok na tlačovej konferencii, nový pilotný model porovnáva na základe jednotných kritérií výkony poskytovateľov a pomáha zdravotnej poisťovni nasmerovať financie.
Union ZP chce týmto spôsobom podľa jej zástupcov prispieť k efektívnemu financovaniu zdravotnej starostlivosti. Ako povedala členka predstavenstva a riaditeľka sekcie nákupu zdravotnej starostlivosti, revíznych činností a programov zdravia Union ZP Elena Májeková, rozpočet pre zdravotníctvo je obmedzený a dopyt po zdravotnej starostlivosti neustále rastie.
Inšpirovali sa Holandskom
"Za každými peniazmi je výkon, a za každým výkonom je pacient ako taký. Je veľmi dôležité pozerať sa na to, ako efektívne sa tie zdroje využívajú," povedala.
Model, ktorý Union ZP pilotne používa od jesene minulého roka, vychádza z princípov merania efektívnosti zdravotnej starostlivosti v Holandsku, ktoré patrí dlhodobo medzi najlepšie hodnotené zdravotné systémy na svete (1. miesto v rebríčku Euro Health Consumer Index 2015).
"Vyvinuli sme vzorec, ktorý na základe parametrov vyčísli návrh na prípadnú úpravu výšky zdrojov, ktoré sú určené pre konkrétneho poskytovateľa. Uplatňujeme to pri špecializovanej ambulantnej starostlivosti (ŠAS), pri ústavnej zdravotnej starostlivosti a pri spoločných vyšetrovacích a liečebných zložkách (SVaLZ)," ozrejmila manažérka odboru nákupu ústavnej starostlivosti a spoločných vyšetrovacích zložiek Dajana Petríková.
Základným princípom metodiky je podľa nej porovnávať porovnateľné, pracovať s objektívnymi merateľnými kritériami, a to, aby štandard určovali poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, nie poisťovňa.
"V špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti vo vzorci najskôr vyhodnotíme kvantitatívnu a kvalitatívnu zmenu poistného kmeňa v danom regióne, pri ŠAS je to okres. Zoberieme nárast poistného kmeňa v regióne a zároveň disponujeme štatisticko-matematickými metódami. Vieme vypočítať z nového poistného kmeňa, aká je pravdepodobnosť, že nový poistenec sa stane pacientom," priblížila metodiku Petríková.
Posudzujú aj točivosť
Následne poisťovňa indexuje pacientov. "Nie je jedno, či k nejakému poskytovateľovi internistovi chodia pacienti len s určitými ľahkými diagnózami, a keď majú niečo komplikovanejšie, vyhľadajú vo svojom regióne niekoho, kto je špecializovaný," dodala. Pri ŠAS tiež poisťovňa posudzuje náklady na jedného pacienta a takzvanú točivosť, a teda koľkokrát musí v danom období pacient prísť k lekárovi.
Výsledky parametrov porovnáva podľa Petríkovej Union ZP s celoslovenským priemerom v danej špecializácii. "To znamená, že porovnávame len porovnateľné, internistu s internistom, neurológa s neurológom," vysvetlila. Poisťovňa tak zistí, aké by bolo čerpanie zdrojov, ak by dosahoval poskytovateľ parametre priemeru Slovenska.
"Zdroje ŠAS potom priradíme v prípade, ak vyhodnotíme, že vzhľadom na poistný kmeň v regióne je to navýšenie potrebné a zároveň sú zdroje poskytovateľom využívané efektívnym spôsobom. Peniaze poskytovateľovi nikdy neberieme," upozornila Petríková.
Veľmi podobné pravidlá má aj ústavná zdravotná starostlivosť. Ako poznamenala Petríková, kvalitatívna a kvantitatívna zmena poistného kmeňa a indexácia pacientov má pri ústavnej zdravotnej starostlivosti len orientačnú hodnotu.
Union ZP zatiaľ neimplementovala parametre platby za diagnózu (DRG).
"Zatiaľ robíme len stratifikáciu nemocníc. Nemôžem porovnávať Univerzitnú nemocnicu Bratislava s Nemocnicou Veľký Krtíš. Máme rozdelené nemocnice do porovnateľných vrstiev. Sledujeme priemernú cenu za prípad a rehospitalizovanosť," priblížila Petríková.
