BRATISLAVA. Vlani sa revíznou činnosťou podarilo zdravotnej poisťovni (ZP) Union zachytiť viac ako 32 miliónov eur. Za posledných desať rokov je to viac ako 192 miliónov eur.
Ako vo štvrtok informovala súkromná zdravotná poisťovňa, ide o peniaze, ktoré by sa inak stratili v systéme napríklad nesprávne vykazovanými výkonmi či poistnými podvodmi. Práve na boj proti nim sa chce zamerať ešte intenzívnejšie.
Najúspešnejšia poisťovňa
"Podľa Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou je zdravotná poisťovňa Union vo svojej revíznej činnosti najúspešnejšou spomedzi zdravotných poisťovní.
Ak má štát pomáhať súkromným poisťovniam, bude si za to podľa Hegera pýtať podiely Čítajte Kým VŠZP dokáže revíznou činnosťou zachytiť asi 24 eur na jedného poistenca a Dôvera 27 eur, v Unione systémy umelej inteligencie a revízni lekári dokážu zaistiť až 64 eur," uviedla súkromná ZP.
Aby bol systém revíznej činnosti ešte adresnejší, ZP Union rozširuje analytickú jednotku. Jej novými členmi sú Ján Dudek, Imrich Berta a Ivana Lovíšková, ktorí do poisťovne nastúpili z Inštitútu zdravotnej politiky, ktorý sa od júla pretransformoval na Inštitút zdravotných analýz (IZA).
Dátová analýza výkonov
"S využitím dátovej analýzy a strojového učenia budeme hľadať atypické spôsoby liečby pacientov, napríklad zvláštne kombinácie výkonov, vysoké dávkovanie alebo výkony počas neprítomnosti pacienta. Budeme sa snažiť oddeliť malé nepresnosti od dlhodobých odchýlok v liečbe.
Na základe toho budeme dávať tipy revíznym lekárom, ktorí sú experti v medicínskom posúdení potenciálnych 'fraudov'," povedal Dudek.
Berta zasa vysvetlil, že na potenciálne podvody sa pozerajú z viacerých pohľadov, berú do úvahy históriu diagnóz pacienta, pravdepodobnú polohu pacienta v čase výkonu, vzťahy medzi lekármi a lekárňami a ďalšie.
Odmena za kvalitu
"Využívame aj algoritmy strojového učenia a práve táto forma umelej inteligencie nám pomáha odfiltrovať drobné prešľapy od systematických odchýlok, na ktoré sa chceme zamerať. To v konečnom dôsledku zníži záťaž pre väčšinu lekárov, ktorí sú už teraz vystavení revíznym kontrolám," doplnil.
Lovíšková priblížila, že jednotka bude tiež spolupracovať na rozšírení mechanizmu, ktorý odmeňuje lekárov na základe kvality poskytnutej zdravotnej starostlivosti. ZP Union tvrdí, že všetky peniaze zachytené revíznou činnosťou sa oblúkom vracajú späť do systému zdravotného poistenia.
