Expert na zdravotníctvo: Betón nie je reforma. Zmeniť treba motivácie lekárov a ich šéfov

V roku 2020 klesol počet operačných výkonov v nemocniciach takmer o štvrtinu. Ide celkovo o 62-tisíc nerealizovaných operácií. Je možné, že časť pacientov sa ich nikdy nedočká a zomrie.

Pandémia covidu-19 sa v slovenských nemocniciach negatívne podpísala na plošnom zhoršení úrovne všetkých sledovaných indikátorov kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti, uvádza analýza think tanku INEKO.

Na druhej strane, hospodárenie nemocníc sa podľa nej zlepšilo a zvýšila sa aj spokojnosť pacientov. "Pacient má možno také nízke očakávania, že je potom prekvapený," vraví v rozhovore pre INDEX riaditeľ INEKO Dušan Zachar.

Súvisiaci článok Súvisiaci článok Šéf reformy: Budú Rázsochy, nemocnica v Martine aj tisíce pre lekárov v regiónoch Čítajte 

K zlepšeniu situácie podľa neho povedú aj reformy z plánu obnovy, ale z veľkej časti nalievajú milióny eur "do betónu" - teda budov a inej zdravotníckej infraštruktúry - bez dostatočného ohľadu na kvalitu služieb pre pacienta.

V sérii rozhovorov Moderná krajina - návod, ako zlepšiť Slovensko prinášame názory slovenských podnikateľov, ekonómov a osobností. Projekt pripravujeme v spolupráci so spoločnosťou FinStat.

Čo ukázala pandémia o slovenskom zdravotníctve a jeho fungovaní?

Pandémia ukázala zdravotníctvu - ale nielen nemu -, akí nepripravení sme na krízové udalosti. Aká nezrelá spoločnosť sme v oblasti vymýšľania, uplatňovania, dodržiavania či kontroly pravidiel.

V prvej vlne sme sa všetci zľakli. Boli sme obozretní a ťahali za jeden povraz. Neskôr pandémia odhalila, ako nám chýba hlas odborníkov a dobre nastavené procesy.

Doteraz napríklad nereálne meriame výskyt nemocničných nákaz. Ukázalo sa, že koronavírusom sa nakazili aj pacienti, ktorí prišli do nemocnice s iným zdravotným problémom.

Koncom minulého roka ste zverejnili hodnotenie nemocníc za rok 2020. Prekvapilo vás v ňom niečo, čo sa vymykalo z normálu?

Pandémia zapríčinila, že sa na vedľajšiu koľaj odsunula biela medicína. Počet operačných výkonov v plánovanej zdravotníckej starostlivosti sa znížil o štvrtinu.

Kvalita poskytovanej zdravotnej starostlivosti klesla, zhoršili sa všetky nemocnice bez výnimky. Dôsledky tohto stavu sa budú ukazovať v ďalších rokoch.

Bude možné odložené operácie dobehnúť?

Ide o 62-tisíc operačných výkonov, ktoré sa nerealizovali. Je to varovný signál. Či to dobehneme v nasledujúcich rokoch, závisí od viacerých faktorov. Ak by sa to podarilo, znamenalo by to, že naše zdravotníctvo má potenciál na vyššiu efektivitu a zlepšenia. Všetko bude závisieť od dostatku, respektíve nedostatku zdravotného personálu.

Smutnejšou správou je, že niektorí pacienti sa svojej operácie nedožili alebo ešte len nedožijú. Nemám vešteckú guľu, ale je zrejmé, že časť operačných výkonov sa zrejme nebude dať dobehnúť.

Zdravotný stav niektorých pacientov odkladaním operácií i návštev ambulantných lekárov prinesie v strednodobom horizonte zhoršenie ich stavu a vyššie náklady na poskytovanú zdravotnú starostlivosť.

Zdravotníctvo nie je popoluškou verejných financií

Ako je možné, že pri vašom hodnotení sa zvýšila reportovaná spokojnosť hospitalizovaných pacientov?

Tento trend nie je nový. Spokojnosť pacientov s prístupom lekárov, zdravotných sestier, ale aj so stravou či s poskytovanými informáciami sa dlhodobo zvyšuje. Otázkou je, či sa zlepšujú nemocnice dostatočne rýchlo v porovnaní s ostatnými krajinami.

Predovšetkým regionálne nemocnice investujú nemalé peniaze do obnovenia infraštruktúry, budujú nové pavilóny a rekonštruujú interiéry, čo má pozitívny vplyv na vnímanie pacientov.

Samozrejme, treba vnímať aj metodiku, s akou zdravotné poisťovne zbierajú dotazníky spokojnosti. Tá sa za posledné roky nemenila, preto môžeme naozaj potvrdiť, že hospitalizovaní pacienti reportujú lepšiu spokojnosť s pobytom v nemocnici.

Súvisiaci článok Súvisiaci článok Rómovia robia na každej stavbe v Bratislave, sú pracovití (rozhovor) Čítajte 

Nie je to spôsobené aj tým, že nemocnice majú také zlé meno, že pacienta môžu len pozitívne prekvapiť?

Je to možné. Všetko závisí od toho, kto, kedy a kde dotazník vypĺňa. Líši sa to aj od regiónov a skupín pacientov, ktorí majú odlišné nároky na kvalitu alebo poskytovanie informácií.

Zlepšilo sa aj hospodárenie nemocníc. Nemali práve v súvislosti s pandémiou nemocnice vyššie náklady?

Nie celkom. Platby zdravotných poisťovní sa neznížili, naopak, zvýšili sa. Spôsob financovania slovenských nemocníc vychádzal v roku 2020 z dát za rok 2019, keď ešte nebol rozšírený covid.

Inými slovami, nemocnice mali dostatok finančných prostriedkov, aby dokázali vykryť zvýšené náklady v súvislosti s koronavírusom.

Zároveň ušetrili na tom, že štvrtina operácií sa nerealizovala, hoci úspory kompenzovali rastúce personálne náklady. Po nástupe novej vlády badáme vyšší tlak na lepšie hospodárenie podnikov vo verejnej správe, a to sa týka aj štátnych nemocníc.

Dúfajme, že to bude dlhodobý efekt, staré dlhy budú postupne splácané a manažmenty nemocníc nebudú tvoriť nové.

Je problémom zdravotníctva nedostatok peňazí?

Skôr neefektívne využitie peňazí a zlé prerozdelenie do jednotlivých segmentov zdravotníctva. Myslím si, že slovenské zdravotníctvo nie je chudobnou popoluškou verejných financií.

Z hľadiska podielu na celkových verejných výdavkoch štátu je relatívne veľkým rezortom. Po dôchodkoch je druhou najväčšou výdavkovou položkou verejných financií, pričom jeho podiel na HDP, ako aj v prepočte na obyvateľa po úprave o kúpnu silu prevyšuje priemer ostatných krajín V4.

Podľa prognóz budú verejné výdavky na zdravotníctvo rásť naďalej rýchlejšie než inflácia aj ako HDP. Nemáme však ešte údaje na medzinárodné porovnanie. Aj iné krajiny výrazne podporovali odmeňovanie zdravotníkov z prvých línií.

Nie všetky nemocnice sú pri poskytovaní dát dostatočne transparentné. Má štát o ich fungovaní kvalitné informácie?

Prikláňam sa k názoru matematika Richarda Kollára, že máme dátové peklo. Máme množstvo dát, ale s malou výpovednou hodnotou. No iba znižovaním informačnej asymetrie dokážeme zvyšovať efektívnosť vynakladaných verejných financií a prijímať kvalifikovanejšie rozhodnutia.

Treba pokračovať v reforme, ktorú naštartoval exminister zdravotníctva Rudolf Zajac, keď nastavil prvý súbor indikátorov kvality. Odvtedy, až na výnimku exministerky Zuzany Zvolenskej, ktorá pridala ďalšie indikátory, sa s tým výraznejšie nepohlo.

Dúfajme, že prijatím optimalizácie siete nemocníc sa nastaví lepší systém merania kvality a prístup k dátam bude mať široká verejnosť.

Optimalizácia siete nemocníc prinesie aj problémy

Pred schválením reformy nemocníc prebehlo veľa politických bojov. Bola podľa vás dobre komunikovaná verejnosti?

Zo začiatku to ministerstvo podcenilo, neskôr sa to snažili v poslednej chvíli dobiehať pod nátlakom záujmových skupín z politiky, regiónov i zdravotníctva. Nemocnice sa sťažovali, že s nimi nikto nekomunikoval a podrobne im nevysvetlil, ako bude reforma vyzerať. Tento rok bude kľúčový, pretože sa doladia jej detaily.

Sú obavy zo zhoršenia dostupnosti zdravotnej starostlivosti po prijatí reformy oprávnené?

Naozaj sa dočasne zhorší dostupnosť aj kvalita poskytovanej zdravotnej starostlivosti, a to dovtedy, kým sa zreformovaná sieť neprispôsobí novým podmienkam. Videli sme to pri podobnej reforme v Dánsku, kde sa Slovensko inšpirovalo.

Problémy sú prirodzené. Dôležitejšie je, aké strednodobé a dlhodobé efekty reforma prinesie.

Najväčšiu slabinu reformy vidím v tom, že sa akoby zabudlo na zdravotné poisťovne, ktoré pôvodne nemali mať žiadne slovo pri tvorbe nemocničnej siete. Neskôr sa to napravilo, budú členmi kategorizačných komisií, ktoré určia, v akom type poskytovania zdravotnej starostlivosti ostanú jednotlivé nemocnice.

Poisťovne sa však stanú skôr štatistami a vykonávateľmi vôle ministerstva zdravotníctva než samostatnými reálnymi hráčmi, ktorí by formovali sieť a slobodne zazmluvňovali poskytovateľov pre svojich poistencov - v rámci štátom stanovených kritérií. Reforma prináša centralizáciu a s menej osvieteným vedením môže priniesť veľké problémy.

Napriek tomu si myslíte, že reforma bude pre pacientov prospešná?

Reforma prinesie väčší poriadok v hierarchii zdravotníckych zariadení. Pacient bude mať vyššiu garanciu, že ak sa dostane do konkrétnej nemocnice, bude ho schopná svojimi kapacitami a špecializáciou liečiť. Zníži sa tak riziko, že sa pacient dostane do zariadenia, ktoré nemá s liečbou jeho ochorenia dostatočné skúsenosti.

Reforma zabezpečí aj vyššiu efektívnosť. Nie sme taký bohatý štát, aby sme mali v každom meste plnohodnotnú nemocnicu.

Súvisiaci článok Súvisiaci článok Prvé milióny dorazia tento týždeň, z plánu obnovy dostaneme menej (rozhovor) Čítajte 

Plán obnovy ide najmä do betónu

Reformy bude Slovensko z veľkej časti financovať z plánu obnovy. Ako ho hodnotíte?

Bol som na začiatku pri kreovaní plánu obnovy v zdravotníctve ako nezávislý odborník, ale moje pripomienky ani pripomienky iných odborníkov neboli veľmi vzaté do úvahy.

Kritizujeme najmä meranie cieľov. Obávam sa, že peniaze budú použité "do betónu"a do výstavby nemocníc, ktoré, samozrejme, potrebujeme, ale otázny je efekt. Budeme mať novú nemocnicu v Martine, možno zrekonštruovanú nemocnicu v Banskej Bystrici alebo sa začne stavať nemocnica na Rázsochách. Čo však iné regióny, ktoré by si zaslúžili vybudovať vlastnú infraštruktúru?

Betón nie je reforma. Je to dobehanie investičného deficitu z minulosti, ktorý je obrovský. Mnohé reformy sa dajú spraviť oveľa lacnejšie, ale sú politicky nepopulárne.

Aké reformy máte na mysli?

Také, ktoré menia motivácie aktérov v systéme. Aby sa lekárom oplatilo poskytovať kvalitnú zdravotnú starostlivosť a boli dostatočne odmenení za excelentnosť. Aby zdravotné poisťovne neboli štátom neustále huckané, že nemôžu dosiahnuť adekvátnu odmenu za svoju prácu. Aby nemocnice mali kvalitný manažment, ktorému sa oplatí hospodáriť efektívne a nebol motivovaný vytvárať dlhy cez rozšafné nákupy, ktoré štát napokon aj tak oddlží.

Takéto reformy je ťažšie merať, preto kritiku smerujem aj na Európsku úniu. Meriame, koľko lôžok bude mať Slovensko k dispozícii po vyčerpaní peňazí z plánu obnovy. Toto číslo nehovorí nič o tom, či nové lôžka prinesú aj vyšší štandard a spokojnejších pacientov.

No práve to by sme mali merať. Či budeme mať dlhší život v dobrom zdraví, menej preležanín v nemocniciach alebo nižšiu reoperovanosť a rehospitalizáciu pacientov.

Platy zdravotníkov nie sú nízke

Slovenské zdravotníctvo má dlhodobý problém s nedostatkom zdravotných sestier. Chýba mu 14-tisíc sestier, ich priemerný vek je nad 47 rokov. Sú problémom platy, na ktoré upozorňujú lekárske odbory?

Platy v zdravotníctve - základný plat, plus príplatky - rastú oveľa rýchlejšie než priemerný plat v hospodárstve. Príjmové nožnice sa roztvárajú v prospech zdravotníctva. Lekári už zarábajú takmer trojnásobok priemernej mzdy a zdravotné sestry, ktoré pracujú v nemocniciach, majú po započítaní príplatkov 1,5-násobok priemernej mzdy.

Vidíme, že štát chce odmeňovať zdravotníkov. V systéme však máme lekárov a sestry v ambulantnej sfére, kde zarábajú menej. Zároveň máme platový automat, ktorý vytvára tlak na priemernosť. Keby chceli riaditelia nemocníc oceniť pracovníkov z prvej línie proti covidu, tak nemôžu.

V nemocniciach sú aj lekári, ktorí nepriložili ruku k dielu a na covidových oddeleniach nepomohli, no dostanú rovnakú odmenu. Hoci musím dodať, že aj im objektívne pribudla práca.

Riešením by mohlo byť napríklad zníženie výšky platového automatu a posilnenie variabilnej zložky platu na základe transparentne určených a zverejňovaných kritérií dosahovaných výsledkov práce.

Platový automat zároveň znemožňuje vytvárať rozdiel v mzdách medzi regiónmi. Na východe alebo severe Slovenska je dostatok zdravotných sestier, pretože ich regulovaný plat zo zákona je dobrý. V Bratislave je jeho výška v porovnaní s inými pozíciami a životnými nákladmi nízka, preto sestry chýbajú.

Je problémom len plat?

Nie. Je to aj zlá atmosféra na pracovisku, pracovné podmienky, zlá infraštruktúra, plesne na stenách, zlý manažment, nemožnosť sa rozvíjať. Preto zdravotníci odchádzajú tam, kde vidia väčšie výzvy, čo je prirodzené.

My by sme, naopak, nemali zatvárať dvere pred pracovníkmi z východu a juhu Európy. Boli by sme hlúpi, ak by sme bránili príchodu zdravotníkov z tretích krajín.

Každá politická strana hovorí o zdravotníctve ako o priorite, ale reformy a reálne zmeny stoja. Aká je vaša vízia, kam by sa slovenské zdravotníctvo malo posunúť?

Zdravotníctvo čakajú výzvy, ktoré súvisia so starnutím obyvateľstva. Rýchlym tempom nastupujú drahé technológie. Nielen prístroje, ale aj lieky, zdravotné pomôcky a postupy.

Vzniknú obrovské tlaky na rast nákladov pri obmedzených zdrojoch, keďže počet obyvateľov Slovenska bude klesať. Zároveň klesá počet zdravotníckeho personálu, preto by sme sa mali strategicky zamyslieť, ako ich najlepšie využiť, aby sme ich nepreťažovali.

V budúcnosti bude musieť vláda pristúpiť k zavedeniu spoluúčasti pacientov, ktorá bude sociálne únosná a mala by byť poistiteľná.

Verím, že na trhu ostane pluralita zdravotných poisťovni, ktoré budú poistencom ponúkať poistné produkty šité na mieru a budeme mať zdravotníctvo, ktoré bude viac orientované na klienta. Dúfam, že zdravotníctvo už nebude centrálne riadené zhora, odkiaľ sa rozhodne, čo pacient dostane.