Konštatovanie v titulku odznelo v pléne SME konferencie Healthcare Summit 2024, ktorá bola začiatkom decembra konala v Šamoríne. Jej témou bolo porovnanie zdravotníckych systémov v dvoch republikách, ktoré v minulosti tvorili spoločný štát. Sme na tom na Slovensku naozaj horšie ako v Čechách a čo robia naši susedia lepšie?
Na konferencii sa stretli českí a slovenskí experti, ktorí hovorili o prístupoch k základným otázkam zdravotníctva. Zo Slovenska hľadíme na české zdravotníctvo s veľkým rešpektom a vo viacerých parametroch je pre nás benchmarkom. Potvrdzujú to aj finančné ukazovatele, ktoré zosumarizoval pražský Advance Healthcare Management Institute (AHMI).
Čo hovoria ekonomické dáta
Priemerné výdavky na zdravotníctvo sú na Slovensku oproti Českej republike približne o štyristo eur na občana nižšie. Konkrétne v roku 2023 to v prepočte na počet obyvateľov bolo na Slovensku o asi dve miliardy menej, čiže zhruba o štvrtinu. „Tento trend je dlhodobý,“ poukazuje Henrieta Tulejová z AHMI.
Priemerné výdavky na zdravotníctvo sú na Slovensku oproti Českej republike približne o štyristo eur na občana nižšie, upozornila Henrieta Tulejová z pražského Advance Healthcare Management Institute, ktorý bol odborným partnerom konferencie. (zdroj: Foto SME – Milan David)Platba štátu za svojich poistencov sa týka zhruba tretiny z celkového počtu poistencov. Do roku 2017 bola na Slovensku vyššia, ale od pandémie začala stagnovať, zatiaľ čo v Česku stúpala a počas posledných rokov sa zdvojnásobila. V súčasnosti je asi o tretinu vyššia ako na Slovensku. Pozitívom je, že zafixovaním platby za štátneho poistenca na 4,5 percenta z vymeriavacieho základu sa Slovensko začína Českej republike približovať.
Druhým, výdatnejším zdrojom financovania sú odvody ekonomicky aktívnych občanov. Odvod z priemernej nominálnej mzdy je v Česku 13,5 percenta, na Slovensku sa tento rok zvýšil zo 14 na 15 percent. Vďaka tomu sa odvod z priemernej mzdy v oboch republikách vyrovnal a predstavuje 235 eur, resp. 242 eur na poistenca. Výslednú sumu ale značne ovplyvňuje miera nezamestnanosti, ktorá je u nás o štyri percentá vyššia, čo v prepočte znamená o 90-tisíc viac nezamestnaných, za ktorých štát platí len 50 až 60 eur, takže slovenské zdravotníctvo má z tohto dôvodu k dispozícii o 130 miliónov eur menej ako české.
V budúcnosti oba štáty čakajú výzvy súvisiace so starnutím obyvateľstva. Pracovať so sadzbami odvodov nebude postačovať. Tlak na zvyšovanie výdavkov do zdravotníctva porastie, preto bude potrebné hľadať aj iné zdroje financovania, ako sú napríklad poplatky za zdravotné výkony, pripoistenie za nadštandardné služby či financovanie inovácií novými spôsobmi, napríklad formou zapájania sa do klinických štúdií.
Ako rozmraziť dátové peklo
Zároveň sa tvorcovia zdravotníckych politík budú musieť zamerať na zvyšovanie efektivity a kvality zdravotnej starostlivosti, k čomu budú potrebovať objektívne dáta. S dohadmi a pocitmi si nevystačia. Preto bude nutné sprístupniť dáta v Národnom centre zdravotníckych informácií (NCZI) odbornej verejnosti. V tomto smere má Slovensko zatiaľ veľké rezervy.
Ako upozorňuje poslanec NR SR Tomáš Szalay, zdravotníci už niekoľko rokov majú povinnosť zadávať do národných registrov rôzne typy hlásení, ale spätne sa nevedia dostať k relevantným dátam zhromaždeným v NCZI. Bránia tomu predpisy na ochranu osobných údajov a iné legislatívne prekážky. K týmto dátam dokonca nemá prístup ani ministerstvo zdravotníctva, pod ktoré NCZI spadá. „Inštitút zdravotníckych analýz nevie získať údaje, ktoré sa povinne zbierajú v NCZI, čo štát ročne stojí okolo 30 miliónov eur. Musia žiadať zdravotné poisťovne, aby im poskytli svoje dáta, ak chcú vypracovať nejakú analýzu,“ tvrdí T. Szalay.
Česká republika je v tomto smere ďaleko vpredu. Ústav zdravotníckych informácií a štatistiky už otvoril svoje databázy, takže výskumníci môžu cez Národný zdravotnícky informačný systém žiadať o primárne dáta, dátové súbory či referenčné štatistiky. Dokonca aj verejnosť má možnosť vidieť mnohé zaujímavé informácie. Čoskoro by mal byť prepojený s Národným sociálnym informačným systémom, vďaka čomu analytici budú môcť pracovať s komplexnými údajmi, za zdravotnú aj sociálnu oblasť.
Štát má kormidlovať, nie veslovať
Rozdielny prístup si zvolili obe krajiny, pokiaľ ide o mechanizmus regulácie platieb z verejného zdravotného poistenia poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. V Českej republike používajú úhradovú vyhlášku, ktorá stanovuje ceny jednotlivých lekárskych výkonov, ktorými sa zo zákona musia riadiť zdravotné poisťovne. Slovenské ministerstvo zdravotníctva sa opiera o programovú vyhlášku, ktorá stanovuje minimálne celkové sumy výdavkov pre jednotlivé typy zdravotnej starostlivosti, ktoré sú záväzné pre zdravotné poisťovne.
„Úhradová vyhláška, ktorú máme ako jeden z mála štátov na svete, je dobrý počin,“ konštatuje námestník riaditeľa pre zdravotnú starostlivosť Všeobecnej zdravotnej poisťovne Českej republiky Jan Bodnár. Vníma ju ako nástroj, ktorý kultivuje celé zdravotnícke prostredie a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti majú vďaka nej garantované úhrady. Ak im poisťovne chcú poskytnúť platby nad rámec minima, robia tak cez rôzne bonifikačné programy, čo sa aj masívne využíva.
Ako príklad uvádza praktických lekárov pre deti, ktorých je aj v Česku nedostatok. „Úhradová vyhláška nám umožňuje bonifikovať rôznymi spôsobmi pediatrov, aby sme ich vedeli alokovať do regiónov, kde ich máme málo,“ vysvetľuje a dodáva, že len ich poisťovňa ako jedna zo siedmich vynakladá na podporu pediatrov v nedostupných oblastiach v prepočte okolo 40 miliónov eur ročne. Zároveň ale priznáva, že sama úhradová vyhláška nestačí na vyriešenie hlavného problému českého zdravotníctva, ktorým je klesajúca dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Portfólio platieb do zdravotníctva je podľa neho zrelé na to, aby sa hľadali iné úhradové mechanizmy.
O užitočnosti modelu úhradovej vyhlášky nie je medzi tromi slovenskými poisťovňami úplná zhoda. Generálny riaditeľ Všeobecnej zdravotnej poisťovne Matúš Jurových si nemyslí, že táto forma úhrady je to najlepšie, čo by sme mohli na Slovensku mať, ale ak nechceme štátu zobrať možnosť stanovovať priority zdravotnej politiky, mohol by to byť jeden z nástrojov. Generálny riaditeľ zdravotnej poisťovne Dôvera Martin Kultan upozorňuje, že česká úhradová vyhláška je niečo iné, než za čo ju považuje väčšina odborníkov na Slovensku. Slúži ako záruka minimálnych úhrad, ktoré sa uplatňujú, ak sa poisťovne s poskytovateľmi nedohodnú inak.
Priemerné výdavky na zdravotníctvo sú na Slovensku oproti Českej republike približne o štyristo eur na občana nižšie, upozornila Henrieta Tulejová z pražského Advance Healthcare Management Institute, ktorý bol odborným partnerom konferencie. (zdroj: Foto SME – Milan David)„Slovenská programová vyhláška je oveľa prísnejšia a je to podľa mňa ešte väčšia hlúposť, ktorá nemá nič spoločné s racionalitou,“ nedáva si servítku pred ústa. „U nás sme mali obdobia, keď sa uplatňovala tvrdá cenová regulácia s minimálnymi a maximálnymi cenami, i obdobia, keď žiadna regulácia nebola. Ak ich porovnávame z hľadiska spravodlivosti, transparentnosti, zadlžovania, splatnosti a podobne, tak sto ku jednej vyhráva obdobie, keď na Slovensku žiadna cenová regulácia nebola.“
Na bicykli do Košíc za tri hodiny
Okrem programovej vyhlášky vstupujú na Slovensku do regulačného systému aj výdavkové limity a odborné usmernenia pre vykonávanie úhrad podľa klasifikačnej schémy DRG, ktoré však nie sú navzájom zosúladené. „Programová vyhláška nám vraví, že cestu z Bratislavy do Košíc musíme absolvovať za tri hodiny. Usmernenie DRG nám určuje, že na cestu môžeme použiť len bicykel. Výdavkové limity nám na dôvažok ešte hovoria, že nesmieme prekročiť povolenú rýchlosť. Tak ako sa máme dostať za tri hodiny do Košíc?“ ilustruje na takomto príklade nezmyselne nastavenú reguláciu šéf Dôvery.
Podľa neho sa ministerstvo zdravotníctva až príliš mieša do regulácie. Štát by nemal rozhodovať o cenách, ale o cieľoch. Nemal by riešiť platobné mechanizmy, ale prijať politické rozhodnutie, čo požaduje od poskytovateľov a poisťovní. Tento názor podporuje aj člen predstavenstva zdravotnej poisťovne Union Jozef Koma: „Bol by som veľmi rád, keby zdravotné poisťovne mohli samé rozhodovať, ako budú vynakladať finančné prostriedky. Nepotrebujeme, aby nám niekto hovoril, koľko kam máme dávať peňazí. Ak štát povie, že je potrebné presunúť časť ústavnej zdravotnej starostlivosti do ambulantnej, pričiníme sa o to. Len potrebujeme počuť, čo od nás ministerstvo chce.“
Kritici tohto prístupu argumentujú tým, že štát predsa musí mať nástroje, ako presadiť zdravotnú politiku, a to aj cez financovanie. „Musíme byť realisti,“ hovorí riaditeľ Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a exminister zdravotníctva Michal Palkovič. Programová vyhláška je podľa neho regulačný nástroj štátu, ktorého sa nevzdá, zvlášť v slovenskom hybridnom prostredí, ktoré je ťažko predikovateľné. Diskutovať by sa malo o tom, akú štruktúru má mať programová vyhláška.
Niekedy je lepšie, keď politici mlčia
Jednou z hlavných výziev, ktorá stojí pred oboma republikami, je optimalizácia siete nemocníc. Slovensko na rozdiel od Česka má vypracovanú koncepciu, ako realizovať ich transformáciu, napriek tomu u našich západných susedov už nájdeme konkrétne ukážky, ako stratifikácia ústavnej starostlivosti vyzerá v praxi, u nás by ste ich hľadali márne.
Demonštrujú to regionálne nemocnice, ktoré prevádzkuje Penta Hospitals CZ.
Keď táto i na Slovensku dobre známa finančná skupina vstúpila v roku 2017 na český zdravotnícky trh, rozhodla sa transformovať niektoré odbory akútnej zdravotnej starostlivosti na následnú zdravotnú starostlivosť. Vychádzala z dôkladnej analýzy demografického vývoja. Podľa prognóz má v rokoch 2020 až 2050 v krajine pribudnúť milión obyvateľov starších ako 65 rokov. Množstvo pacientov v najvyšších stupňoch odkázanosti sa má oproti terajším 150-tisícom až strojnásobiť.
„Zmena akútnej starostlivosti na následnú je politická téma. Zažili sme na vlastnej koži, čo to znamená,“ spomína generálna riaditeľka Penta Hospitals CZ Barbora Vaculíková. Ako príklad uvádza transformáciu nemocnice v najmenšom českom kraji s 300-tisíc obyvateľmi, v rámci ktorého pôsobili štyri pôrodnice. Penta sa rozhodla svoju pôrodnicu zavrieť. V poslednom roku pred ukončením jej prevádzky sa tam narodilo len tristo detí, takže nedávalo ekonomický ani medicínsky zmysel pokračovať v jej činnosti. Emócie okolo zrušenia pôrodnice, ktorá v kraji fungovala sto rokov, však boli obrovské.
Ako priznáva B. Vaculíková, mali šťastie, že vtedajšia politická reprezentácia sa rozhodla mlčať. „Pre nás to bola víťazná stratégia, pretože najhoršie by bolo, keby nás torpédovala samospráva mesta, v ktorom prevádzkujeme nemocnicu. Podobný postoj zaujali aj zdravotné poisťovne, ktoré veľmi dobre chápali naše kroky.“
Penta Hospitals CZ sa pod vedením Barbory Vaculíkovej rozhodla po analýze demografického vývoja transformovať niektoré odbory akútnej zdravotnej starostlivosti na následnú zdravotnú starostlivosť. (zdroj: Foto SME – Milan David)Bolo to racionálne rozhodnutie, zvlášť ak pôrodnosť v tomto regióne – ako sa medzičasom ukázalo – medziročne klesá o 20 percent. Zdravotníckych pracovníkov zo zrušenej pôrodnice presunuli do ďalších troch pôrodníc v kraji. Uvoľnené priestory nemocnica premenila na zariadenie následnej zdravotnej starostlivosti, konkrétne na gerontopsychiatriu a špecializovanú pobytovú službu pre pacientov s kognitívnymi poruchami.
Penta Hospitals CZ postupne vypracovala stratégiu transformácie pre každú zo svojich desiatich nemocníc. Z hľadiska demografického vývoja sa ako najlepšie riešenie ukazuje pretvorenie neefektívnych pracovísk na zariadenia pobytových sociálnych služieb, ktoré súčasne poskytujú aj zdravotnú starostlivosť prostredníctvom stredného zdravotníckeho personálu. Penta aktuálne v Česku prevádzkuje 34 takýchto zariadení s celkovou kapacitou 3 500 lôžok.
Okrem bežnej následnej zdravotnej starostlivosti spoločnosť poskytuje aj následnú intenzívnu starostlivosť, ktorá je určená pre pacientov, ktorí po stabilizácii na anestéziologicko-resuscitačnom oddelení ešte potrebujú podporu aspoň jednej zo základných životných funkcií, najčastejšie to býva dýchanie. Sú to pacienti, ktorí už neprofitujú z intenzívnej starostlivosti. Ich preložením sa uvoľňujú kapacity pre ďalších pacientov v akútnom ohrození života. Asi nikoho neprekvapí, že náklady na deň pobytu pacienta v zariadení následnej intenzívnej starostlivosti sú ani nie polovičné v porovnaní s anestéziologicko-resuscitačným oddelením.
Čo nie je štátne, je triedny nepriateľ
Zatiaľ čo v Česku prenechávajú iniciatívu na zdravotných poisťovniach, aby dojednali optimálnu štruktúru nemocničnej siete pri uzatváraní rámcových zmlúv s jednotlivými nemocnicami, tak Slovensko sa vybralo cestou direktívneho ministerského dokumentu. Podľa prezidenta Asociácie nemocníc Slovenska (ANS) Mariána Petka optimalizácia siete nemocníc sa už dlhé mesiace zadrháva. Pritom ide už o druhý dokument, ktorý nahradil pôvodnú koncepciu stratifikácie nemocníc pripravenú ministerstvom zdravotníctva v roku 2018.
„Tá predchádzajúca koncepcia bola lepšia, keďže bola voľnejšia,“ zdôrazňuje M. Petko. „Za vlády v rokoch 2020 až 2021 sa začal najväčší etatizmus, aký som zažil za posledné dve dekády. Všetko, čo nebolo štátne, sa stalo triednym nepriateľom, čo sa potom odrazilo aj na novopripravenej optimalizácii siete nemocníc. Ak by sa vlani spustila v podobe, ako bola navrhnutá, aj vo väzbe na nedoriešenú sieť záchrannej zdravotnej služby, obávam sa, že mohli umierať ľudia.“
Samosprávy sa nevedia zmieriť s tým, že by prišli o nemocnicu, ktorá dlhé roky zabezpečovala nepretržitú akútnu zdravotnú starostlivosť. Aj preto sa optimalizácia nemocníc zadrháva, myslí si prezident Asociácie nemocníc Slovenska Marián Petko. (zdroj: Foto SME – Milan David)Keďže stále nebola schválená cestovná mapa pacienta, sieť nemocníc je zatiaľ optimalizovaná len čiastočne, čo je vždy lepšie, než keby prepukli živelné procesy. Prezident ANS je presvedčený, že hlavným problémom sú lokálne politické tlaky. Samosprávy sa nevedia zmieriť s tým, že by prišli o nemocnicu, ktorá dlhé roky zabezpečovala nepretržitú akútnu zdravotnú starostlivosť. Videli sme, čo sa pred pár rokmi dialo v Snine, keď padol návrh na zrušenie pôrodnice. Keď optimalizácia siete nemocníc naozaj vstúpi do platnosti a poisťovne prestanú uhrádzať niektoré výkony, potom pravdepodobne aj na Slovensku dôjde k vytváraniu lôžok dlhodobej starostlivosti.
